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Una vez más más, se presenta la actualización del año 2019 de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), la GEMA4.4. Si ya antes la GEMA, una guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre asma, era probablemente la guía de referencia mundial, en español, de la enfermedad, con esta nueva edición aún lo va a ser más, pues incorpora de forma oficial a la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Tal circunstancia alegra enormemente a todos los miembros del Comité Ejecutivo de GEMA.

1. Alergia: inclusión de otra nueva revisión sistemática sobre la mejora del asma tras estrategias combinadas de reducción a la exposición de aeroalérgenos de interior.
2. Adhesión y satisfacción del paciente: un estudio mostró que la monitorización del FENO (incluso a distancia por telemedicina) puede ser útil para confirmar adherencia a esteroides inhalados; otro mostró que los pacientes satisfechos con su inhalador tienen una mayor adhesión y, en consecuencia, mejor control; y una revisión sistemática confirmó que la telemedicina mejora significativamente el control.
3. Exacerbación asmática: una revisión Cochrane sobre la eficacia de sulfato de magnesio inhalado; un trabajo constató que la exposición pasiva al humo de los cigarrillos electrónicos se relacionó con un mayor riesgo de padecer exacerbaciones.
4. Desescalado terapéutico: otro estudio desarrolló un sistema de puntuación sencillo, que aglutina la información de diferentes variables clínicas y funcionales para establecer el riesgo tras el descenso del tratamiento.
5. Tratamiento de mantenimiento: se recogen los dos estudios SYGMA publicados en NEJM, que mostraron que la estrategia de administración de la combinación formoterol/budesónida en un solo inhalador a demanda, en comparación con la del tratamiento continuo con glucocorticoides inhalados en el asma leve, no era inferior en la prevención de exacerbaciones.
6. Tratamiento del asma grave no controlada: inclusión de algunas citas sobre eficacia y seguridad de omalizumab (PROSPERO), mepolizumab, benralizumab y dupilumab.
7. La nueva denominación de la anteriormente conocida como disfunción de cuerdas vocales, ahora denominada “obstrucción laríngea

Como en pasadas ediciones, en esta actualización de GEMA, sea ha seguido el  mismo procedimiento. Éste ha consistido en la incorporación de las citas bibliográficas más relevantes publicadas a lo largo del 2018.

Esta revisión seleccionó las 40 citas más apropiadas para la actualización, con las que se editó el texto Pro-GEMA 4.4, disponible en www.progemaupdate.com. Dicha selección ha sido la que ha manejado preferentemente, aunque no exclusivamente, el Comité Ejecutivo GEMA para debatir y decidir las novedades de esta GEMA4.4. Otros cambios, conceptuales, probablemente de mayor calado, actualmente en debate en foros especializados, precisan ser avalados por la siempre indispensable sólida evidencia para ser incorporados en la futura GEMA5.0, que ya anunciamos hemos empezado a preparar.

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Presentamos el Documento de criterios de derivación de pacientes con asma, realizado por expertos de las sociedades científicas más importantes que aglutinan a los profesionales que atienden a estos pacientes en nuestro país. 

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España, ya que afecta a más del 10% de la población infantil y más del 5% de la población adulta. Con los tratamientos actualmente disponibles, la mayor parte de los pacientes podrían estar controlados y tener una vida normal, pero esta circunstancia no se da en la realidad, debido a factores como la falta de diagnóstico y el incumplimiento de la medicación para el asma. 

Para mejorar esta situación es fundamental la coordinación de todos los profesionales que inter-vienen en el seguimiento del paciente con asma y tener claramente establecidos los criterios de de-rivación que faciliten una verdadera continuidad asistencial y la mejor atención posible en cada ámbito. Por tanto, consideramos esta iniciativa necesaria y fundamental para conseguir estos objetivos.

Los profesionales que han participado son todos de reconocido prestigio en sus sociedades respetivas y, además, conjugan sus conocimientos con la experiencia clínica diaria de atención durante años a sus pacientes. 
Estamos convencidos de que esta propuesta tendrá una magnifica acogida tanto por el resto de profesionales que atienden en algún momento a estos pacientes, como por la administración sanitaria que proporciona los recursos y el apoyo para que la calidad asistencial se mantenga en nuestro país. Esta iniciativa pretende favorecer un mejor uso de los recursos existentes, siempre limitados. De la coordinación de todos los participantes en la cadena asistencial y del apoyo decidido por parte de la administración sanitaria dependerá que, en un futuro, podamos hablar de un mejor diagnóstico, tratamiento y, en definitiva, control de nuestros pacientes con asma.

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Estos nuevos tiempos, donde las nuevas herramientas de comunicación hacen que la información esté al alcance de todos, nos pueden traer muchas cosas positivas (Big Data, tele-medicina, etc.) que sin duda aportarán gran valor y ventajas al sistema sanitario actual y futuro. Pero también otras, no tan buenas, con las que hay que tener especial cuidado en esta sociedad globalizada, en la que flujo de información no tiene límites y puede llegar en cuestión de milésimas de segundo a cualquier parte del mundo. En ese cajón de sas-tre a veces se cuelan informaciones, carentes de evidencia científica alguna, interesadas o maliciosas que pueden llegar a poner en peligro la salud de quienes las reciben, llegando incluso a provocar que puedan abandonar sus tratamientos médicos, dejar de vacunarse, etc. poniendo en riesgo su salud y la de la comunidad.

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La Guía de atención a los pacientes con dolor crónico no oncológico (DCNO) utilizan-do medicamentos opioides está fundamentada en la evidencia científica. Tanto la gradación de la evidencia como la formulación de recomendaciones ha seguido los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). En caso de evidencia científica insuficiente, la presente guía de atención presenta “prácticas recomenda-das”, basadas en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.

Aunque no existe uniformidad en cuanto a su definición, en general se entiende por dolor crónico aquel que persiste más allá de 3 o 6 meses desde su aparición o más allá del periodo de curación esperado para una determinada lesión. El DCNO puede ser causado por numerosas entidades patológicas y, de forma general, se clasifica según su mecanismo de producción en nociceptivo, neuropático o mixto. 

El DCNO es un problema multidimensional que requiere un abordaje multifactorial y sus repercusiones van más allá del propio dolor. Supone un problema de salud pública importante que interfiere en las responsabilidades laborales y familiares de quienes lo padecen.

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La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presenta una elevada morbimortalidad y genera un importante problema de salud pública.
En nuestro entorno su existencia está muy ligada al hábito tabáquico y, por tanto, relacionada con otras enfermedades también vinculadas a su
consumo, como la enfermedad cardiovascular y el cáncer de pulmón. En nuestro modelo sanitario, la Atención Primaria (AP) es la puerta de entrada
al sistema, lo que nos obliga a mantenernos actualizados para abordar su adecuado diagnóstico y tratamiento. Las guías de práctica clínica son
herramientas fundamentales para conseguirlo. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) ha introducido importantes cambios en su última actualización de
2017. La Iniciativa Global GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD) también introdujo cambios importantes en su versión de 2017

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La Asociación Americana de Diabetes (ADA) propone una evaluación inicial completa del paciente, que incluya la confirmación
y clasificación de la diabetes mellitus (DM) y la evaluación de las comorbilidades y complicaciones existentes, que guíen un plan
de tratamiento individualizado y un seguimiento adecuado para cada paciente..

Con el objetivo de contribuir a la consecución de estos objetivos el grupo nacional de Diabetes de la Sociedad Española de
Médicos Generales y de Familia ha desarrollado este documento. 

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Los dos efectos primarios de estas leyes fueron la disminución de la exposición general de la población al humo ambiental de tabaco y la desaparición de la publicidad directa e indirecta de sus productos.
Esto contribuyó decisivamente a que aumentara la percepción de riesgo asociada al consumo de tabaco en la población general. En esta última década ha disminuido significativamente el porcentaje de población fumadora, algo que se debe tanto a que muchas personas fumadoras multiplicaron sus intentos de cesación como a que un menor porcentaje de adolescentes se ha iniciado en el consumo de tabaco.

A las organizaciones firmantes de este documento -científicas, sanitarias y sociales, sensibilizadas todas ellas con el control del tabaco en España- nos preocupa no estar ayudando adecuadamente a una gran parte de la población de nuestro país en este tema, no estar siendo capaces de proporcionarles los recursos que la evidencia científica muestra que son útiles para evitar las consecuencias derivadas de la conducta de fumar y para conseguir resistirse a la presiones directas e indirectas de las diversas industrias transnacionales del tabaco. Nos preocupa estar fallando especialmente a aquellas personas pertenecientes a los segmen-tos de población más desfavorecidos, en los que una carencia relativa de diversos recursos (sociales, psico-afectivos o económicos) hace que tengan más problemas para afrontar adecuadamente este trastorno y que presenten prevalencias de consumo mucho más altas que el resto de la población, factor que contribuye -y contribuirá- a aumentar las desigualdades sociales en salud.

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Es el factor de “crecimiento exponencial” el que caracteriza el proceso de innovación en las últimas décadas. Si bien es cierto que la innovación es una parte sustancial del ser humano, y, por tanto, del devenir de su proceso evolutivo, no es menos cierto que la cantidad y velocidad de innovación que se ha producido en estas décadas supera de manera significativa cualquier experiencia previa. Este crecimiento exponencial plantea desafíos importantes a distintos niveles y entre estos, cabe destacar la imposibilidad de que las organizaciones puedan absorber, en tiempo y forma, las innovaciones que se producen, con el riesgo propio de crecimientos de este tipo: el caos.

Ateniéndonos estrictamente a las TICs y al marco de experiencia del SNS, en España no puede negarse que la transformación desde la década de los 90 ha sido notable. Receta electrónica, Historias Clínicas electrónicas, Interoperabilidad, Acceso a bases de datos, y un largo etcétera constituyen en la actualidad el marco normal de trabajo en nuestras organizaciones sanitarias.

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Aunque la sintomatología habitualmente es leve y la enfermedad se resuelve en el plazo de unos días, en algunos casos se desarrollan com-plicaciones, predominantemente respiratorias, que pueden requerir ingreso hospitalario y causar en último extremo la muerte del paciente2. La gripe afecta anualmente a un 5%-15% de la población y puede llegar a superar el 50% en grupos cerrados, como internados escolares o residencias de ancia-nos1,2. En España, las mayores tasas de inciden-cia acumulada de gripe se han observado en niños menores de 15 años3. La incidencia global de gripe ajustada por edad en la temporada 2016/2017 fue de 1.649,96 casos por cada 100.000 habitantes. Asimismo, se registraron 2.874 casos de enfer-medad grave y 464 muertes (17%), que se dieron mayoritariamente entre las personas ≥64 años que presentaban patología crónica3.
La vacunación antigripal es la forma más efectiva de prevenir la enfermedad y sus compli-caciones4,5. Desde que se introdujo en España a principios de los años 80, la vacuna antigripal ha demostrado ser eficaz tanto en jóvenes, adultos como en personas mayores, con porcentajes de protección que varían entre el 30% y el 74%, de-pendiendo de la temporada y la concordancia de la vacuna6. Asimismo, se estima que la vacunación antigripal reduce en un 80% el número de hospi-talizaciones por neumonía en personas mayores de 65 años y alrededor de un 22% la mortalidad en mayores de 75 años con enfermedades crónicas. 

En España, según el Informe de Vigilancia de la Gripe del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), casi el 50% de los pacientes fallecidos en la temporada 2016/2017, pertenecientes a grupos de riesgo en los que estaba recomendada la vacunación, no ha-bían recibido ningún tipo de vacuna antigripal esa temporada3. En la presente temporada, hasta fina-les de febrero de 2018 (semana 7), 547 de las 636 defunciones registradas eran pacientes de grupos de riesgo y el 49% de ellos no había recibido la va-cuna de esta temporada. Por otra parte, la vacuna-ción antigripal en los grupos de riesgo menores de 65 años se encuentra lejos de las cifras deseables. Hay que recordar la importancia de la vacunación anual en estos grupos, dado que la gripe puede originar complicaciones o agravar las enfermeda-des de base. Es también necesario mencionar la situación de la vacunación en el personal sanitario, puesto que tanto en España como en otros países de nuestro entorno, la cobertura no suele superar el 20%-30%

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